ΚΑΙΝΟΤΟΜΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ / ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΑ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

Επίμονη «ανεξήγητη» κεφαλαλγία

Προ μηνών εκτιμήσαμε μια ασθενή 18 ετών που παραπονούνταν για πονοκέφαλο και εμέτους κατά την έγερση σε όρθια θέση. Η αδυναμία να εξηγηθεί και αντιμετωπισθεί το σύμπτωμα είχε καταστρέψει την ποιότητα της ζωής της.

Υποθέσαμε ως πιθανή αιτία τη διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού (το υγρό που φυσιολογικά περιβάλλει τον εγκέφαλο και νωτιαίο μυελό) όμως αποδείχθηκε εξαιρετικά δύσκολο να βρεθεί το σημείο της διαφυγής. Μετά από μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου και σπονδυλικής στήλης που δεν βοήθησε τη διάγνωση, υποβάλλαμε την ασθενή σε ειδικού τύπου εξέταση (αξονική μυελογραφία) κατά την οποία σκιαγραφικό εγχύεται εντός της σπονδυλικής στήλης.

Αποκαλύφθηκαν δύο (!) σημεία διαφυγής στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Έγινε προσπάθεια να αντιμετωπισθεί το πρόβλημα με έγχυση μικρής ποσότητας αίματος της ασθενούς απευθείας στα σημεία διαφυγής υπό την καθοδήγηση αξονικού τομογράφου ωστόσο τελικά, λόγω μερικής μόνο βελτίωσης, η ασθενής αντιμετωπίσθηκε χειρουργικά με θωρακική πεταλεκτομή και αποκατάσταση των σημείων αυτών με μικροχειρουργική τεχνική.

Η ασθενής απολαμβάνει πλέον μια φυσιολογική ζωή.

αξονική μυελογραφία

Αναθεώρηση μη επιτυχημένης σπονδυλοδεσίας

Εκτιμήσαμε πρόσφατα ασθενή με έντονο, χωρίς πλέον ανταπόκριση στα παυσίπονα, πόνο στη μέση που αντανακλούσε και στα κάτω άκρα με επακόλουθη μεγάλη δυσχέρεια στη βάδιση. Στο ιστορικό περιγραφόταν εκτεταμένη σπονδυλοδεσία προ 7 έτη, σε άλλο νοσοκομείο, από το δέκατο θωρακικό έως τον πρώτο ιερό σπόνδυλο. Οι απεικονιστικές εξετάσεις αναδείκνυαν αστάθεια της σπονδυλικής στήλης, θραύση υλικών σπονδυλοδεσίας ενώ το μεγάλο κίνδυνο για τον ασθενή αποτελούσε η στενή επαφή βίδας της προηγηθείσας σπονδυλοδεσίας με μεγάλα αγγεία. Αυτό ειδικά το τελευταίο εύρημα, που δεν είχε ποτέ διαγνωσθεί, έθετε σε διαρκή απειλή τη ζωή του ασθενούς αφού συνεπάγεται κίνδυνο μελλοντικής απρόσμενης αιμορραγίας και θανάτου. Μετά την ενδελεχή μελέτη των απεικονίσεων προχωρήσαμε σε ηθελημένη απόφραξη (εμβολισμό) των αγγείων αυτών ώστε να αποφευχθεί τυχόν αιμορραγία. Ακολούθως αφαιρέσαμε χειρουργικά τα υλικά της προηγηθείσας σπονδυλοδεσίας και πραγματοποιήσαμε νέα τροποποιημένη σπονδυλοδεσία.

Ο ασθενής κινητοποιήθηκε την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα και πλέον δεν έχει ανάγκη παυσίπονων ενώ σημαντική βελτίωση εμφάνισε η βάδιση του.

Θραύση ράβδου

Θραύση ράβδου

Απεικόνιση της διαυχενικής βίδας σε επαφή με τα έσω λαγόνια αγγεία

Απεικόνιση της διαυχενικής βίδας σε επαφή με τα έσω λαγόνια αγγεία


Αφαίρεση αδενώματος υπόφυσης χωρίς εμφανή χειρουργική τομή

Εκτιμήσαμε ασθενή με μεγαλακρία, μια πάθηση που χαρακτηρίζεται από προοδευτική αλλοίωση των χαρακτηριστικών του προσώπου, διόγκωση των χεριών και των ποδιών, καρδιοπάθεια και σακχαρώδη διαβήτη. Η αιτία κρύβεται στην υπερπαραγωγή μιας ορμόνης που ονομάζεται αυξητική και είναι, μεταξύ άλλων, φυσιολογικά υπεύθυνη για την αύξηση του ύψους κατά την εφηβεία. Αναγνωρίσαμε συγκεκριμένα ένα καλοήθη όγκο (αδένωμα) της υπόφυσης του εγκεφάλου και πετύχαμε την πλήρη του χειρουργική αφαίρεση με τη χρήση ενδοσκοπίου, χρησιμοποιώντας ως οδό εισόδου τη μύτη του ασθενούς και χωρίς εμφανείς χειρουργικές τομές. Η αποθεραπεία ήταν ταχύτατη, με πλήρη ομαλοποίηση των επιπέδων της ορμόνης στο αίμα και επακόλουθη ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης και του σακχάρου του ασθενούς.

Στιγμιότυπο από ενδοσκοπική διαρρινική διασφηνοειδική αφαίρεση αδενώματος υπόφυσης, όπου ως οδός εισόδου χρησιμοποιείται η μύτη του ασθενούς χωρίς τομές

Στιγμιότυπο από ενδοσκοπική διαρρινική διασφηνοειδική αφαίρεση αδενώματος υπόφυσης, όπου ως οδός εισόδου χρησιμοποιείται η μύτη του ασθενούς χωρίς τομές


Αυχενική σπονδυλοδεσία με οπίσθια προσπέλαση

Περιγράφουμε την περίπτωση ασθενούς που διεγνώσθη με διηθητικό όγκο που εκτεινόταν σε 3 σπονδύλους (τους 2 τελευταίους αυχενικούς και τον πρώτο θωρακικό). Το αποτέλεσμα ήταν η σχεδόν πλήρης καταστροφή των σπονδύλων αυτών με επακόλουθη εν δυνάμει αστάθεια και κίνδυνο τετραπληγίας (πλήρους αδυναμίας κίνησης χεριών και ποδιών). Διενεργήθηκε οπίσθια σπονδυλοδεσία από το 2ο αυχενικό έως τον 4ο θωρακικό σπόνδυλο, επέμβαση με μεγάλη τεχνική δυσκολία αφού γίνεται σε περιοχή με πολύ ευαίσθητες ανατομικά δομές (νωτιαίος μυελός, υπεύθυνος για την κίνηση χεριών και ποδιών, και σπονδυλικές αρτηρίες, υπεύθυνες για την αιμάτωση σημαντικών δομών του εγκεφάλου).

Ο ασθενής είχε άριστη μετεγχειρητική πορεία με πλήρη λειτουργικότητα. Έλαβε δε κατάλληλη ογκολογική θεραπεία με αποτέλεσμα τον πλήρη έλεγχο της ασθένειας του.

Πρέπει να τονίσουμε ότι η δυνατότητα οπίσθιας προσπέλασης στον αυχένα μας επιτρέπει σε πολλές περιπτώσεις την πλήρη αποφυγή της σπονδυλοδεσίας (που είναι αναγκαία όταν το χειρουργείο γίνεται με την συνηθισμένη στη χώρα μας πρόσθια προσπέλαση).

Μαγνητική τομογραφία αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης όπου διακρίνεται όγκος, ο οποίος έχει διηθήσει και καταστρέψει 3 σπονδύλους

Μαγνητική τομογραφία αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης όπου διακρίνεται όγκος, ο οποίος έχει διηθήσει και καταστρέψει 3 σπονδύλους

Μετεγχειρητικές ακτινογραφίες όπου απεικονίζεται η οπίσθια σπονδυλοδεσία από το 2ο αυχενικό έως τον 4ο θωρακικό σπόνδυλο.

Μετεγχειρητικές ακτινογραφίες όπου απεικονίζεται η οπίσθια σπονδυλοδεσία από το 2ο αυχενικό έως τον 4ο θωρακικό σπόνδυλο.

Τρισδιάστατη ανασύνθεση μετεγχειρητικής αξονικής τομογραφίας αυχενικής και θωρακικής μοίρας σπονδυλικής στήλης, όπου απεικονίζεται η οπίσθια σπονδυλοδεσία από το 2ο αυχενικό έως τον 4ο θωρακικό σπόνδυλο.

Τρισδιάστατη ανασύνθεση μετεγχειρητικής αξονικής τομογραφίας αυχενικής και θωρακικής μοίρας σπονδυλικής στήλης, όπου απεικονίζεται η οπίσθια σπονδυλοδεσία από το 2ο αυχενικό έως τον 4ο θωρακικό σπόνδυλο.


Νευρίνωμα αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης

Αντιμετωπίσαμε ασθενή με ευμέγεθες νευρίνωμα στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Πρόκειται για ένα καλοήθη όγκο που λόγω της αργής ανάπτυξής του απέκτησε πολύ μεγάλο μέγεθος, με αποτέλεσμα να έχει «στραγγαλίσει» το νωτιαίο μυελό εντός της σπονδυλικής στήλης και επιπλέον να επεκτείνεται εκτός αυτής ερχόμενος σε στενή επαφή με τα εξερχόμενα νεύρα. Τα νεύρα αυτά είναι υπεύθυνα για την κίνηση και την αίσθηση του χεριού. Το μέγεθος του όγκου, η πίεση στο νωτιαίο μυελό και τα νεύρα, αλλά και η γειτνίαση με τη σπονδυλική αρτηρία, καθιστούσαν την χειρουργική αφαίρεση εξαιρετικά επικίνδυνη. Ο όγκος αφαιρέθηκε με επιτυχία, ενώ για να αποκατασταθεί η σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης, πραγματοποιήθηκε και οπίσθια αυχενοθωρακική σπονδυλοδεσία.

Ο ασθενής μετά το χειρουργείο έχει θεραπευτεί πλήρως και δεν παρουσιάζει καμία αδυναμία.

Προεγχειρητική μαγνητική τομογραφία αυχενικής μοίρας όπου απεικονίζεται το τμήμα του νευρινώματος, που επεκτείνεται εκτός σπονδυλικής στήλης και έρχεται σε στενή επαφή με τα εξερχόμενα νεύρα

Προεγχειρητική μαγνητική τομογραφία αυχενικής μοίρας όπου απεικονίζεται το τμήμα του νευρινώματος, που επεκτείνεται εκτός σπονδυλικής στήλης και έρχεται σε στενή επαφή με τα εξερχόμενα νεύρα

Μετεγχειρητική μαγνητική τομογραφία αυχενικής μοίρας όπου απεικονίζεται η πλήρης αφαίρεση του νευρινώματος

Μετεγχειρητική μαγνητική τομογραφία αυχενικής μοίρας όπου απεικονίζεται η πλήρης αφαίρεση του νευρινώματος


Σπονδυλοπλαστική

Εκτιμήσαμε ασθενή με ιστορικό οστεοπόρωσης και πρόσφατη έναρξη έντονου πόνου στη μέση σε κάθε προσπάθεια κινητοποίησης. Η μαγνητική τομογραφία οσφυϊκής μοίρας σπονδυλικής στήλης ανέδειξε συμπιεστικά κατάγματα στα σώματα των τριών πρώτων οσφυικών σπονδύλων, ένα εύρημα συχνό ακόμη και χωρίς κάκωση σε ασθενείς με οστεοπόρωση. Η ασθενής δεν έβρισκε ανακούφιση στα παυσίπονα ενώ και ο ρυθμός επούλωσης των καταγμάτων δεν ήταν ικανοποιητικός.

Προτείναμε κατά συνέπεια αντιμετώπιση με σπονδυλοπλαστική. Πρόκειται για μια ελάχιστη επεμβατική μέθοδο που απαιτεί την παραμονή του ασθενή στο νοσοκομείο για λίγες μόνο ώρες, γίνεται χωρίς γενική αναισθησία και συνίσταται στη διαδερμική (δηλαδή χωρίς τομή αλλά με τη χρήση μιας βελόνας) έγχυση οστικού “τσιμέντου” στους σπονδύλους που παρουσιάζουν κάταγμα. Το αποτέλεσμα είναι η σταθεροποίηση του κατάγματος ενώ, μέσω της θερμότητας που παράγεται τοπικά κατά την στερεοποίηση του οστικού “τσιμέντου”, καταστρέφονται οι τοπικές μικροσκοπικές νευρικές απολήξεις που είναι υπεύθυνες για το αίσθημα του πόνου. Το αποτέλεσμα είναι άμεση ανακούφιση μέσα σε λίγα λεπτά από την ολοκλήρωση της διαδικασίας.

Η ασθενής μας κινητοποιήθηκε 2 ώρες μετά με πλήρη ύφεση του άλγους και χωρίς να έχει πλέον την ανάγκη κηδεμόνα.

Προεγχειρητική μαγνητική τομογραφία οσφυικής μοίρας σπονδυλικής στήλης, όπου απεικονίζονται τα κατάγματα των οσφυικών σπονδύλων.

Προεγχειρητική μαγνητική τομογραφία οσφυικής μοίρας σπονδυλικής στήλης, όπου απεικονίζονται τα κατάγματα των οσφυικών σπονδύλων.

Διεγχειρητική ακτινογραφία όπου απεικονίζεται η τοποθέτηση των ειδικών βελόνων εντός των σωμάτων των σπονδύλων, οι οποίο έχουν υποστεί κάταγμα. Δια μέσου αυτών των βελόνων θα πραγματοποιηθεί η έγχυση του ειδικού οστικού «τσιμέντου».

Διεγχειρητική ακτινογραφία όπου απεικονίζεται η τοποθέτηση των ειδικών βελόνων εντός των σωμάτων των σπονδύλων, οι οποίο έχουν υποστεί κάταγμα. Δια μέσου αυτών των βελόνων θα πραγματοποιηθεί η έγχυση του ειδικού οστικού «τσιμέντου».

Μετεγχειρητική αξονική τομογραφία οσφυικής μοίρας σπονδυλικής στήλης, στην οποία απεικονίζεται η ορθή έγχυση του οστικού τσιμέντου (έντονα λευκό υλικό) εντός των σωμάτων των οσφυικών σπονδύλων που παρουσιάζουν κάταγμα προσφέροντας σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης και ανακούφιση από τον πόνο.

Μετεγχειρητική αξονική τομογραφία οσφυικής μοίρας σπονδυλικής στήλης, στην οποία απεικονίζεται η ορθή έγχυση του οστικού τσιμέντου (έντονα λευκό υλικό) εντός των σωμάτων των οσφυικών σπονδύλων που παρουσιάζουν κάταγμα προσφέροντας σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης και ανακούφιση από τον πόνο.

Διεγχειρητική φωτογραφία στην οποία απεικονίζονται οι απεικονιστικές τεχνολογίες που χρησιμοποιούνται για τη διασφάλιση της ορθής τοποθέτησης των διαδερμικών βελόνων εντός του σώματος του σπονδύλου και στη συνέχεια της ασφαλούς έγχυσης του οστικού «τσιμέντου». Αυτό επιτυγχάνεται με τη χρήση ειδικού ακτινοσκοπικού μηχανήματος (C – arm) καθώς και αξονικού τομογράφου.

Διεγχειρητική φωτογραφία στην οποία απεικονίζονται οι απεικονιστικές τεχνολογίες που χρησιμοποιούνται για τη διασφάλιση της ορθής τοποθέτησης των διαδερμικών βελόνων εντός του σώματος του σπονδύλου και στη συνέχεια της ασφαλούς έγχυσης του οστικού «τσιμέντου». Αυτό επιτυγχάνεται με τη χρήση ειδικού ακτινοσκοπικού μηχανήματος (C – arm) καθώς και αξονικού τομογράφου.


Κρανιοτομία “σε εγρήγορση” (με τον ασθενή να συνεργάζεται)

Η “κρανιοτομία σε εγρήγορση” εφαρμόζεται τα τελευταία χρόνια από κορυφαίους νευροχειρουργούς για την ασφαλή αφαίρεση όγκων εγκεφάλου σε περιοχές του εγκεφάλου που ελέγχουν την κίνηση ή την ομιλία.

Η επέμβαση βασίζεται στη, μέσω ειδικής αναισθησιολογικής τεχνικής, αφύπνιση του ασθενή κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Ζητούμε από τον ασθενή να εκτελέσει απλές εντολές, όπως να κινήσει τα άκρα του ή να κατονομάσει αντικείμενα που του παρουσιάζονται σε εικόνες. Η αδυναμία του ασθενούς να εκτελέσει κάποια από αυτές τις εντολές ενώ ο νευροχειρουργός ερεθίζει με ανώδυνο τρόπο συγκεκριμένες περιοχές του εγκεφάλου, καταδεικνύει τις περιοχές αυτές ως λειτουργικά σημαντικές. Η αφαίρεση κατά συνέπεια του όγκου επιτελείται χωρίς να παρενοχλούνται αυτές οι περιοχές. Είναι σημαντικό να τονισθεί πως κατά τη διάρκεια της αφύπνισης ο ασθενής δεν νιώθει καθόλου πόνο.

Εφαρμόσαμε τη μέθοδο αυτή σε ασθενή ηλικίας 29 ετών, με ιστορικό επιληπτικών κρίσεων από μηνών. Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου στην οποία υπεβλήθη ανέδειξε όγκο εγκεφάλου στην αριστερή προκινητική περιοχή, την περιοχή δηλαδή που είναι υπεύθυνη για το σχεδιασμό των κινήσεων του δεξιού χεριού και ποδιού. Κατά το στάδιο της αφύπνισης, με την απόλυτη συνεργασία της ασθενούς και μέσω απευθείας εγκεφαλικού ερεθισμού, οριοθετήθηκε ο κινητικός φλοιός του εγκεφάλου, η περιοχή δηλαδή που είναι υπεύθυνη για την εκτέλεση των κινήσεων και τραυματισμός της οποίας θα μπορούσε να επιφέρει μόνιμη αναπηρία. Ακολούθησε ολική αφαίρεση του όγκου προστατεύοντας τον κινητικό φλοιό.

Η ασθενής αφυπνίσθηκε σε άριστο επίπεδο επικοινωνίας, με αδυναμία δεξιού άνω και κάτω άκρου όπως αναμένονταν.

Μετά την πάροδο 1 εβδομάδας, γρηγορότερα και από την πιο αισιόδοξη πρόβλεψη, η μυϊκή ισχύς του δεξιού χεριού και ποδιού επανήλθαν στο φυσιολογικό.

Διάταξη του χειρουργείου προ της χειρουργικής τομής. Για τον ακριβή προσανατολισμό και την εντόπιση των ορίων της εξεργασίας διεγχειρητικά χρησιμοποιείται νευροπλοήγηση.

Διάταξη του χειρουργείου προ της χειρουργικής τομής. Για τον ακριβή προσανατολισμό και την εντόπιση των ορίων της εξεργασίας διεγχειρητικά χρησιμοποιείται νευροπλοήγηση.

Στιγμιότυπο από την κρανιοτομία σε εγρήγορση με βοήθεια νευροπλοήγησης και χαρτογράφησης του εγκεφάλου.

Στιγμιότυπο από την κρανιοτομία σε εγρήγορση με βοήθεια νευροπλοήγησης και χαρτογράφησης του εγκεφάλου.


Ελάχιστα επεμβατική σπονδυλοδεσία

Η διατρηματική οσφυϊκή διασωματική σπονδυλοδεσία (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion – TLIF) είναι μία ελάχιστα επεμβατική χειρουργική τεχνική. Εφαρμόζεται σε περιπτώσεις αστάθειας της σπονδυλικής στήλης με εκφύλιση του μεσοσπονδύλιου δίσκου (του ελαστικού ιστού μεταξύ των σπονδύλων που επιτρέπει την κινητικότητα της σπονδυλικής στήλης) και επακόλουθη οσφυοϊσχιαλγία, δηλαδή πόνου στη μέση που αντανακλά σε ένα ή και στα δύο πόδια.

Σε αντίθεση με τα χειρουργεία σπονδυλοδεσίας του παρελθόντος που απαιτούσαν μεγάλες τομές και παρατεταμένη νοσηλεία, η νέα αυτή τεχνική σε σωστά επιλεγμένους ασθενείς, επιτρέπει θαυμάσια αποτελέσματα με πολύ μικρή ταλαιπωρία.

Εφαρμόσαμε πρόσφατα τη συγκεκριμένη τεχνική σε ασθενή 63 ετών με ιστορικό χειρουργικής επέμβασης στην σπονδυλική στήλη σε άλλο νοσοκομείο. Η ασθενής μας ταλαιπωρούνταν από έντονους πόνους στη μέση που αντανακλούσαν και στα δύο πόδια και καθιστούσαν ιδιαίτερα δυσχερή την κινητοποίηση της.

Η μαγνητική τομογραφία οσφυϊκής μοίρας στην οποία υπεβλήθη ανέδειξε σημαντική εκφύλιση του μεσοσπονδυλίου δίσκου μεταξύ του 5ου οσφυικού και 1ου ιερού σπονδύλου με αποτέλεσμα οι δύο σπόνδυλοι να ακουμπούν ο ένας στον άλλο και με επακόλουθη συμπίεση στις νευρικές ρίζες.

Χρησιμοποιώντας χειρουργικό μικροσκόπιο και με την καθοδήγηση ειδικού ακτινοσκοπικού μηχανήματος, έγιναν δύο μικρές τομές, λίγων εκατοστών, και τοποθετήθηκε ειδικό μόσχευμα ανάμεσα στους σπονδύλους, αποκαθιστώντας την ορθή τους θέση και απελευθερώνοντας τις πιεσμένες νευρικές ρίζες. Ακολούθησε σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης με σπονδυλοδεσία δια των μικρών αυτών τομών.

Η ασθενής κινητοποιήθηκε την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα και είχε πλήρη ύφεση του άλγους στη μέση και τα κάτω άκρα.

Διεγχειρητικές ακτινογραφίες, οι οποίες επιβεβαιώνουν την ορθή τοποθέτηση των υλικών της σπονδυλοδεσίας.

Διεγχειρητικές ακτινογραφίες, οι οποίες επιβεβαιώνουν την ορθή τοποθέτηση των υλικών της σπονδυλοδεσίας.

Ένα από τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής σπονδυλοδεσίας είναι οι πολύ μικρές τομές δέρματος, οι οποίες ελαχιστοποιούν το μετεγχειρητικό πόνο και επιταχύνουν την αποκατάσταση του ασθενούς.

Ένα από τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής σπονδυλοδεσίας είναι οι πολύ μικρές τομές δέρματος, οι οποίες ελαχιστοποιούν το μετεγχειρητικό πόνο και επιταχύνουν την αποκατάσταση του ασθενούς.